Боль в паху при травме мышц бедра (АРС синдром). Диагностика, лечение, реабилитация и восстановление

Боль в паху при травме мышц бедра (АРС синдром)Прикрепление приводящих мышц бедра и живота

Стоит начать с того, что большинство пациентов (спортсменов) испытывая боль в паху при ходьбе и занятии спортом обращаются через несколько месяцев, а иногда и лет после получения первичной травмы приводящих мышц бедра, при этом пациенты занимаются спортом что превращает эту травму в хроническую (АРС синдром), а диагностику, лечение, реабилитацию и восстановление в длительный процесс.

Травмы (разрывы, надрывы) мышц бедра паховой области включают сложный комплекс повреждений приводящих мышц бедра, лонного симфиза, (adductor-rectus-symphysis syndrome (ARS syndrome)), тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сустава и брюшной стенки, которые приводят к нарушению ходьбы и могут быть причиной окончания карьеры спортсмена. По данным литературы травма сухожилий приводящих мышц бедра и лобкового бугорка встречается в 22% случаев, длинной приводящей мышцы бедра — 36%, значительно реже встречаются травы поверхностного пахового кольца или заднего пахового канала.

В своей практики я использую активную программу лечения травм паховой области мышц бедра, что включает занятия на кроссоверах по индивидуальной программе, физиотерапию, инъекции обогащенной тромбоцитарной плазмы (PRP-терапию).

Анатомия приводящих мышц бедра
Схема баланса мышц бедра

Анатомия мышц паховой области

Сложность анатомии тазобедренного сустава, таза, лобкового симфиза и связанной с ним брюшной стенки требует тщательной оценки, чтобы диагностировать источник боли. Лонный симфиз — несиновиальный амфиартроидный сустав. Статическая устойчивость сустава обеспечивается диском и четырьмя связками. Дугообразная или нижняя связка прикрепляется к нижнему суставному диску, к нижнему прикреплению прямой мышцы живота, а также к приводящей мышцы бедра и апоневрозу тонкой мышцы живота. Верхняя связка охватывает пространство между лобковыми бугорками. Передняя связка поверхностно сливается с волокнами наружной косой мышцы живота и прямой мышцы живота. Глубокая часть передней связки прикрепляется к внутрисуставному диску. Задняя связка развита слабо. Лонный симфиз действует как точка опоры для сил, возникающих в передней части таза. Он представляет собой обычное соединение слияния фасциального влагалища прямой мышцы живота с фасциальным влагалищем длинной приводящей мышцы, которые сливаются кпереди от лобка, образуя общую оболочку. Структуры брюшной стенки — это кожа, фасция, внешняя косая фасция и мышца, внутренняя косая фасция и мышца, поперечная мышца и фасция живота, а также поперечная фасция. Задняя фасция недостаточна в нижней трети прямой мышцы живота. Волокна прямой мышцы живота и наружной косой мышцы сливаются, образуя лобковый апоневроз, который сливается с приводящей и тонкой мышцами. Сращенное сухожилие прикрепляется к передней части прямой мышцы живота на лобке.

Диагностика боли в паху (АРС синдрома) и степени повреждения мышц бедра

Боль в паху — основная жалоба пациентом при АРС синдроме, степень её выраженности зависит от давности травмы и фичических нагрузок пациента. Возможная локализация боли: лобок (пубалгия), верхняя часть приводящих мышц бедра, нижняя часть живота, задняя поверхность бедра, нижняя часть спины, крестцово-подвздошние суставы (сакроилеит), наружная поверхность бедра, ягодичные мышцы.

Объем травмы мышц паховой области  включает пальпацию лобкового симфиза, прикрепления прямой мышцы живота, приксимальной части приводящей мышцы бедра, внешней и внутренней косых мышц живота, поперечной мышцы живота, тонкой мышцы бедра (m gracilis) и пахового кольца. Функциональные тесты позволяют более точно определить травмированные структуры паховой области, при этом применяются тесты с сопротивлением приведения и отведения бедра, приседанием, маневр Вальсальвы, стимуляция боли кашлем.

При необходимости дифференциальной диагностики заболеваний тазобедренного сустава и травм паховой области применяется внутрисуставная инъекция местного анестетика в тазобедренный сустав под УЗИ контролем с последующим физическим осмотром и принуждением спортсмена к движениям, которые обычно вызывают у него боль. Если боль в паху, после этой инъекции уменьшается, можно предположить что она связана с тазобедренным суставом, и лечить ее необходимо соответствующим образом. Продолжающая боль в паху и верхней (проксимальной) приводящей области бедра после внутрисуставной инъекций помогает установить травму мышц бедра. Точно так же инъекция в лобковый симфиз может быть полезна для подтверждения диагноза лобкового периостита. Инъекция анестетика в приводящие структуры бедра может исключить или подтвердить травму приводящих мышц бедра.

МРТ травмы мышц паховой области бедраМагнитно-резонансная (МРТ) на 86% и 89% информативна при травмах приводящих мышц бедра, на 100% чувствительна при лобковом периостите, на 68% специфична при травмах прямых мышц живота. Как видно МРТ высокоточний метод диагностики травм мышц бедра, что позволяет уточнить причину возникновения боли в паху. На МРТ можно установить отёк, субхондральный склероз и кисты лобковых костей что указывает на лобковый остит (периостит). Необходимо оценить прикрепления сухожилий мышц вокруг лонного симфиза, при этом часто определяется жидкостной сигнал в пределах прямой мышцы живота или приводящей мышцы бедра что указывает та их травму или посттравматическое воспаление. Необходимо оценить утолщение любой структуры, вокругсухожильную жидкость, частичное или полное разрушение любого из сухожилий. Часто присутствует сигнал сливающейся жидкости, который простирается от передне-нижнего прикрепления прямой мышцы живота к приводящей мышцы бедра, с соответствующим сигналом в лобковой кости.

Лечение травм приводящих мышц бедра и боли в паховой области

Лечении травм приводящих мышц бедра и боли в паховой области зависит от выраженности боли, способности пациента к физическим нагрузкам, продолжительности симптомов, патологии, выявленной при диагностики, реакции на предыдущие методы лечения, нагрузок на тренировках, спортивный сезон и предстоящие спортивные соревнования у спортсменов. При острой травме мышц бедра необходимо лечение начинается с короткого периода отдыха, разумного использования льда и противовоспалительных препаратов.

При лечение травм через месяц и более необходимо рекомендовать лечебную реабилитацию по индивидуальной программе в зависимости от локализации и степени травмы, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физиотерапию и инъекции обогащенной тромбоцитарной плазмы (PRP-терапию), что является эффективным и довольно быстрым методом восстановления при данных травмах.

В программу реабилитации и восстановления должны входить упражнения по укреплению мышц антагонистов. Как только пациент сможет выполнять безболезненное концентрическое сокращение приводящих мышц бедра, преодолевая небольшое сопротивление, можно рекомендовать упражнения на укрепление приводящих мышц. Спортсмен может перейти к спортивным тренировкам, когда сила приводящей мышцы составит 75% силы отводящей мышцы, а диапазон пассивных движений полностью восстановится.

По данным разных исследований, лечение травм приводящих мышц бедра и боли в паховой области должно проводиться с активной физической терапией в течение 8–12 недель, что позволяет через 4 месяца после начала лечения вернутся в спорт. Мы используем активную программу лечения травм паховой области мышц бедра с занятиями на кроссоверах по индивидуальной программе под контролем ортопеда-реабилитолога, физиотерапию и инъекции обогащенной тромбоцитарной плазмы (PRP-терапию), что позволяет нашим пациентам максимально быстро вернутся к физ. нагрузкам.

Оперативное управление

Хирургическое лечение боли в проксимальной приводящей мышце показано, когда консервативное лечение в течение 3–6 месяцев не привело к улучшению симптомов. 

Вывод. Боль в паху при травме мышц паховой области — это группа травм, которые потенциально могут поражать несколько мышечно-сухожильных и связочных структур паховой области. Сложная, взаимосвязанная анатомия и сходство клинических симптомов часто приводят к диагностической путанице. Детальное обследование, МРТ позволяет напрямую визуализировать и оценить ключевые анатомические структуры которые повреждены и обеспечить более целенаправленный подход в лечении пациентов.

Ортопед-травматолог, кандидат медицинских наук ШТОНДА ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ